样品名称

型号/规格

送检数量

类别

性  状

批号或生产日期

保存期

保存条件

提供的其他

有关资料

申请检验 目      的

检验要求

生产企业

生产国

申请单位

地    址

邮  编

电    话

传真

联系人

送检者（签字）：              送检日期：    年   月   日

经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。

接收者（签字）：           接收日期:    年   月   日